香港急症室的高級護理服務
引言
護士主導服務已經在美國、英國和澳洲等國家實施了20多年，目的在不同的臨床環境中提供高級的護理服務。這些服務的目的通常是為患者提供具有成本效益的護理，從而使醫生可以執行其他任務。有實證顯示，由護士主導的服務可以提供高質素的病人護理，這與急症科醫生提供的標準臨床服務大致相同。
在英國、美國和澳洲，急症室護士已被培訓為病人的第一聯絡點，並提供護理自主的病人管理[1-3]。醫務人員的短缺、求診人士的增加、病人的期望不斷提高以及人口不斷老化，推動了全球急症室對護士主導服務的需求。隨機對照研究顯示，由護士主導的服務與醫生提供的急症治療之間比較，患者的康復時間，症狀改善，休假日數及計劃外的覆診等均沒有差異[2]。在英國護士主導服務與標準的急症服務相比，護士主導的服務已被證明可以顯著減少患者的等候時間[ 4，5]。此外，患者對以護士主導的服務感到滿意，這個護理伸延角色更能夠提供一致及連續性的全人護理[3]。病人從登記到出院，都可由同一位醫護人員提供醫療服務。病人可由最合適的護理人員在最合適的時間內給與治療。
香港急症科高級護理服務的角色
鑑於香港基層醫療保健系統的不足，公立醫院急症室工作的醫生必須治療大量患有輕微疾病和創傷的病人。根據一項於2010年本地急症室的內部審計報告，輕度受傷和患病的病人（分流分類4級和5級）佔急症室就診總數的70％ [6]。這龐大病人求診數字率導致急症室過度擠擁和患者等候時間延長的問題。半緊急（分流分類4級）和非緊急（分流分類5級）患者必須在急症室等候很長時間才可見醫生。漫長的等候不僅使急症室擠擁不堪，甚至引起公眾不滿。更重要的是，這也增加了患者病情惡化的風險。這個問題一直引起香港媒體和病人組織的關注。因此，在急症室發展由護士主導服務，管理輕度受傷的患者，似乎為滿足患者的需求提供了一個很好的解決方案。
2007年，在嘉道理慈善基金會(Kardoorie Charitable Foundation)的贊助下，威爾斯親王醫院的兩名急症科護士在英國牛津完成了一個 「輕微創傷與疾病管理課程」。該項目目標是協助在香港具有豐富經驗的急症科護士獲得進一步的臨床知識及技術培訓的機會。 從而準備他們成為在香港公共醫療機構中獨當一面的護理人員。預計這些先驅者將會負責發展及提昇香港的急症護理服務。
此外，威爾斯親王醫院急症室於2007年6月試辦了急症科護士主導診所服務。兩位受訓練後的護士，主要集中在急症室為輕度傷患者提供護理。他們具有臨床能力，可以作出獨立的評估、診斷、檢查和治療的病人處理，並且能夠獨立進行臨床治療程序，例如四肢骨拆及關節脫位閉合復位，複雜急性傷口和膿腫的處理等。在香港，由於需要符合某些法律規則和指引，護士在決定病人治療方針前仍必需諮詢醫生的意見。如要提高已受訓護士在臨床上的自主性及增加服務的效率，必須探討如何賦予護士權力處方X光及藥物和轉介病人到物理治療及門診等等。
鑑於試點計劃帶來的正面影響，醫院管理局總部的護理服務部門決定向所有大型醫院推廣類似的服務。在香港，醫院管理局於2000年首次引入以護士為主導的診所。根據國際趨勢，這項新的護理服務目標在提高護理的連續性和可及性並控能有效地運用資源。為了繼續在香港急症症室培訓相關的急症專科護士服務，醫院管理局總部決定改變培訓的重點和方向。並認為在香港本地開設與牛津大學類似的培訓和課程，那將更有價值。在2010年，醫院管理局護理深造學院 (Institute of Advanced Nursing Studies, HA) 及香港中文大學意外及急救醫學教研部 (Accident and Emergency Medicine Academic Unit, CUHK)合辦了一個與牛津布魯克斯大學課程相同課程的理科碩士/高級急症科護理實踐研究生文憑課程，以便為香港急症科護士提供本地教育和培訓。
從2010年至2014年，威爾斯親王醫院、瑪嘉烈醫院、基督教聯合醫院、博愛醫院、東區尤德夫人那打素醫院、仁濟醫院、廣華醫院及屯門醫院的37名急症科護士接受了該本地培訓。課程計劃包括專業發展和決策、急性疾病管理、急性損傷管理、臨床實踐和促進學習。這些急症科護士分別在中文大學急症科和威爾斯親王醫院急症科完成了為期20天的課堂授課和6週的臨床實習。 他們需要成功通過Objective Structured Clinical Examination（OSCE），X 光影像分析測試驗和單元功課。在課程中經過一段時間的臨督實習後，與他們學習成果相關的臨床病人處理的能力在他們的個人臨床實踐檔案中得到證明，並會由該計劃的教學團隊進行了評估。
現時，受過訓練的護士在七間本港急症室提供服務，並建立了一套標準的服務模式，以確保服務安全。安全實踐和服務質量是發展這項服務的主要關注。因此，定期的臨床審核項目會包括患者的等候時間和在急症室逗留時間，此外，急症科護士在處理患者受傷情况時是否作出準確診斷，治療計劃的準確性和患者滿意度等都必需定期審核。
我們發現資深護理服務對等候時間，患者滿意度和護理質量都具有正面的影響。
首先病人反映服務能提供高質素的護理，而且這服務亦能夠減低病人重複返回急症室就診的次數。在審核的報告當中亦可反映到資深護士能夠提供非常全面的病人記錄及高質素的護理計劃，而護士亦能準確地分析X光影像等。其次，統計數據表示，這項服務可以減少所有急症室患者的等候時間。這些結果在急症科中具有重要意義。
在未來發展方面急症科高級護理服務不需要只局限於在診所為病人診治，我們甚至可以由診所走進急症科病房建立一些不同的護理服務模式，根據一些臨床工作指引與急症科醫生及社區醫護單位協作，為病人提供有效率及高質素的服務。由其為應對社會人口老化加劇，醫院病床不足的情況，非住院病人護理服務(Ambulatory patient care service) 將會是未來發展的主要方向。而急症科護士可以利用急症覆診及急症科病房作為一個平台提供高級護理服務，減低不必要的住院。
總結，隨著急症室實施高級護理服務，輕傷患者可以及時得到安全、有效和全面的治療。在不同的臨床專科單位，高級護理實踐與服務是一個全球性的發展方向。希望急症科護士要不斷提升專業發展，加強專科知識及技能，配合社會的需要為不同病人提供高質素的服務。
References:
1. Jennings N, O’Reilly G, Lee G, Canerib P, Free B, Bailey M. Evaluating outcome of the emergency nurse practitioner role in a major urban emergency department, Melbourne, Australia. J Clin Nurs. 2008 Apr;17(8):1044-50.
2. Cooper MA, Lindsay GM, Kinn S and Swann JI. Evaluating emergency nurse practitioner service: a randomized controlled trial. JAN 2002;40:721-30.
3. Hart L and Mirabella J. A patient survey on emergency department use of nurse practitioners. Advanced Emergency Nursing Journal 2009;31:228-35.
4. Sakr M, Kendall R, Angus J, Saunders A, Nicholl J, Wardrope J. Emergency nurse practitioners: a three part study in clinical and cost effectiveness. Emerg Med J. 2003;20:158-63.
5. Considine J, Kropman M, Stergiou HE. Effect of clinician designation on emergency
department fast track performance. Emerg Med J 2010;27:838-42.
6. Hospital Authority, Management of Accident & Emergency Services. Internal Audit
Report.Hong Kong, Hospital Authority, 2010.
圖文：Josephine Chung (DOM/PWH)